Moduli

Formulario di preventivo con fotografie

(Gratuito, confidenziale e senza impegno da parte Sua)

La ringraziamo per aver visitato il sito di cosmetica Travel. Onde consentirci di rispondere velocemente con chiarezza e precisione alle Sue domande, Le consigliamo di riempire con precisione l’integralità del presente modulo e di farci pervenire una fotografia di faccia ed un'altra di profilo della parte corporea da trattare. Tali fotografie sono assolutamente indispensabili per consentire al chirurgo di fare una prima diagnosi medica con la massima precisione possibile.
Onde tutelare il Suo anonimato, puoò nascondere gli occhi quando si tratta del volto. Tali fotografie dovranno essere inviate preferibilmente via e-mail oppure per posta.
Per avere un semplice preventivo, può consultare direttamente il modulo di preventivo finanziario. Sarà un piacere per noi risponderLe al quanto rapidamente.

Importante : solo le domande motivate e accompagnate di fotografie saranno studiate dal nostro chirurgo.
Tutte le informazioni trasmesse rimarranno strettamente riservate.

Dati

Dati personali
Stato civile* :  
Cognome* :  
Nome* :  
Data di nascita* :  
Nazionalità * :  
Paese* :  
Telefono fisso* :  
Cellulare* :  
A che ora preferisce essere contattato :   (Scegli oraria Lunedi a Venerdì 8:30-15:30 HL)
E-mail* :  
Conferma e-mail* :  
Come hai trovato il sito
www.cosmeticatravel.com ? :
 
da specificare :  
Intervento
Prima scelta* :  
Seconda scelta :  
Terza scelta :  
Quarta scelta :  
Altro (precisare) :  
Motivazioni
Da quanto tempo desidera farsi operare ?  
Per quali ragioni vuole sottoporsi all’intervento ?  
Ha già consultato un chirurgo plastico?    Si No
Se si, per quale intervento ?  
Commento :  
Quando pensa di venire in Tunisia ? * :
(Precisare data o mese) 
 

Antecedenti

Informazioni personali
Altezza :  
Peso attuale :  
Peso massimo raggiunto :  
Fumatore ?    Si  No
Se si, numero sigarettte/giorno ?  
Beve alcolici ?    Si No
Con che frequenza ?  
Antecedenti medici
Prende medicinali ? Quali ?  
Segue un trattamento attualmente ?    Si No
Se si,quale e da quando ?  
Allergie a medicinali ?    Si No
Se si, quali ?  
Altro ?  
È diabetico ?    Si No
Se si, quali ?  
Antecedenti chirurgici
Ha già subito degli interventi ?    Si No
Se si, quali ?  
Antecedenti gineco-ostetrici (per le donne)
Numero di gravidanze ?  
Desidera altra gravidanze ?    Si No
Se si, fra quanto ?  

Viaggio

Viaggio
Formula di soggiorno* :  
Numero di persone* :  
Accompagnamento Adulti (12 + anni) :  
Bambini di accompagnamento (che diventano 02-12 anni), :  
Neonati di accompagnamento (0-2 anni) :  
Escursioni/attività :
(a pagamento) 
 
Osservazioni e Questioni :  

Assicurati di aver inserito un indirizzo email valido prima di cliccare su Submit
* Campi obbligatori
* Il tempo di invio dipende dalla taglia delle vostre foto e della vostra moda di connessione ad Internet.

Fotografie

Fotografie
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Via Email a questo indirizzo: contact.italiano@cosmeticatravel.com
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